去年7月，上海市医保局会同市经济信息化委、市科委、市卫生健康委、市委金融办、国家金融监督管理总局上海监管局、市数据局等七部门联合出台了《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（以下简称《若干措施》），提出九方面28条措施，推进完善创新药械的后端支付机制，稳定前端产业预期。
记者从3月1日举行的市政府新闻发布会上了解到，《若干措施》实施半年多来，基本医保和商业保险携手对上海“新优药械”目录内产品实现全覆盖，创新药械入院更加畅通，本市创新药械多元支付保障机制基本建立，在全国的示范效应正逐步显现。2023年，本市医疗机构采购国谈创新药金额108亿元，同比增长73.1%。
丰富商业健康保险产品供给
市医保局局长夏科家介绍，推出《若干措施》的主要目的是支持创新药械发展，让医疗机构“敢进”，让参保群众“敢用”，让创新药企“敢研”。一方面，医保部门对医疗机构使用创新药实行前三年单列支付、不占用医院医保额度等举措，从而消除医疗机构的顾虑；另一方面，基本医保或商业健康保险对上海“新优药械”产品支付全覆盖，消除参保群众和医药企业的担忧。
医保商保数据融通共享方面，今年1月，市医保局与市数据局、上海保交所联合正式启动“上海市医保大数据创新实验室（商业保险）”，在全国范围内首次规范流程、形成机制，面向商业保险开放脱敏后的医保数据，已为多款商业健康保险产品开发进行大数据测算。接下来将加大医保大数据创新实验室赋能，在加强个人信息保护、确保数据安全前提下，推动医保大数据对商保公司、创新药械企业、医疗机构的开放共享，有效推动临床研究，优化商保赔付服务，探索更多场景应用。
在政策支持下，商业健康保险理赔效率迅速提升，鼓励购买商业健康保险氛围逐步形成。同时，“沪惠保”品牌影响力不断扩大，2023年“沪惠保”投保人数630万人，继续保持全国同类产品投保人数最多；创新药覆盖面再扩大；理赔体验再提升，平均理赔时间2.3天，快赔率达75%，去年8月起在“快赔”基础上实现“主动赔”。
据介绍，下一步上海将优化升级“沪惠保”，持续丰富个账产品上线。加强“随申办-保险码”集成的“产品超市”推介。借鉴“沪惠保”经验，联动有资质的互联网“大厂”流量平台加大对商业健康保险的推广。用好5%企业所得税税前列支政策，提高企业为员工购买商保产品动力。拓展“快赔”“直赔”“主动赔”范围，提升商保产品理赔体验度。
创新药械快速进入临床应用
一个可喜的变化是，越来越多创新药械正快速进入临床应用。这得益于上海医保部门积极辅导推介本市符合条件的创新药参加国家谈判纳入医保药品目录。今年新版国家药品目录中，本市研发、生产、引进的创新药新增38个，占比居全国前列。此外，为促进创新药械入院，上海进一步畅通创新药械入院机制，医保额度对医疗机构使用创新药械重点倾斜，同时简化医疗器械挂网流程。
医保支付方面，创新药械支付力度持续加大。去年10月，上海将60种医用耗材新增纳入本市医保支付范围，每年医保基金新增支出约10亿元。在医保支付对创新药械予以倾斜。创新药销售渠道也进一步拓展，去年7月起，将定点零售药店全部纳入门诊统筹管理，接入医保电子处方平台，创新药在全市2000家定点零售药店均可销售。推进互联网购药医保支付试点，截至目前已有774家定点药店发生线上医保结算。
据悉，为完善巩固基本医保支持政策，上海将落实新药首发价格形成机制，推进符合条件的创新药械及时纳入医保支付范围，优化创新药械挂网流程，完善新项目试行期内医疗机构自主定价机制，扩大互联网购药医保支付范围，支持拓展创新药械销售渠道。
在基本医保和商业保险对创新药械多元支付机制下，2023年，本市生物医药产业规模9337.32亿元，可比增长4.9%。下一步，市医保局将继续加强部门联动协同，从基本医保和商业保险两方面持续用力，推动本市对创新药械的多元支付机制不断完善，共同促进生物医药产业创新发展。